健康是人民的基本需求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)。黨的十九大明確提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，以滿(mǎn)足人民多層次、多元化的健康需求。構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（Integrated Delivery Systems，IDS），持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，是當(dāng)下醫(yī)改最為顯著的發(fā)展趨勢(shì)和重要內(nèi)容。習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確提出：“我國(guó)要在2030年前全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。

IDS的發(fā)展變遷

IDS的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的縱向和橫向整合，以滿(mǎn)足居民的健康需求，提高整體醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。構(gòu)建IDS是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給由單兵突進(jìn)轉(zhuǎn)為多級(jí)協(xié)作的重大制度革新。而制度革新勢(shì)必產(chǎn)生成本，新制度自身成本和引致成本構(gòu)成IDS的交易費(fèi)用。國(guó)際上很多國(guó)家的IDS面臨著交易費(fèi)用高昂的困擾，如美國(guó)格伊辛格衛(wèi)生系統(tǒng)、英國(guó)整合照護(hù)網(wǎng)絡(luò)普遍存在制度建設(shè)、執(zhí)行監(jiān)管、人員激勵(lì)的成本投入巨大，患者轉(zhuǎn)診就診等待時(shí)間長(zhǎng)等痼疾，導(dǎo)致IDS效率低下、決策遲鈍、患者滿(mǎn)意度不高。我國(guó)推進(jìn)IDS也面臨交易費(fèi)用高昂的障礙，復(fù)雜的制度體系造成衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者需要花費(fèi)相當(dāng)?shù)某杀竞蜁r(shí)間，IDS面臨“政策好、執(zhí)行差”“目標(biāo)多、成效少”“投入大、收益小”的多重困境大大降低了各方的政策信心。

IDS交易費(fèi)用成因

從新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論角度來(lái)看，交易費(fèi)用是指在完成一筆交易時(shí)，交易雙方在買(mǎi)賣(mài)前后所產(chǎn)生的各種與此交易相關(guān)的成本，包括傳播信息、廣告、與市場(chǎng)有關(guān)的運(yùn)輸以及談判、協(xié)商、簽約、合約執(zhí)行的監(jiān)督等活動(dòng)所花費(fèi)的成本。盡管醫(yī)療服務(wù)體系整合的各利益相關(guān)者之間并不存在上述市場(chǎng)交易行為，但從整合的實(shí)踐來(lái)看，大多以大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間、縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的縱向服務(wù)整合為主要特征。通過(guò)在不同層級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的各個(gè)層面與環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)出一整套方案與政策，諸多行為涉及到了談判、協(xié)商、簽約、合約執(zhí)行的監(jiān)督等。

實(shí)證調(diào)查與測(cè)量

筆者于2023年10月-2024年1月，通過(guò)典型案例抽樣的方法，選取青海省海西州D市緊密型縣域醫(yī)共體、河南省鄭州市J區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)、山東省德州市N縣健康管理聯(lián)合體作為調(diào)研點(diǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示，IDS交易費(fèi)用總體規(guī)模大，“轉(zhuǎn)診機(jī)制”經(jīng)濟(jì)代價(jià)沉重。2023年D市醫(yī)共體總交易費(fèi)用為6292517.09元，均攤至2023年該醫(yī)共體145名轉(zhuǎn)診患者，人均為43396.67元；健聯(lián)體的交易費(fèi)用為672.67萬(wàn)元，均攤至2023年樣本健聯(lián)體1749名轉(zhuǎn)診患者，人均為3846元；緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)總交易費(fèi)用為75811014.49元。IDS交易費(fèi)用總體規(guī)模較大，“轉(zhuǎn)診機(jī)制”的經(jīng)濟(jì)代價(jià)沉重。高昂的交易費(fèi)用與IDS日漸復(fù)雜的制度譜系和運(yùn)行情境密切相關(guān)。一方面，隨著醫(yī)共體運(yùn)行，制度譜系日漸復(fù)雜。另一方面，IDS的運(yùn)行環(huán)境日漸復(fù)雜，不斷受到醫(yī)防融合改革、支付方式改革等的顯著影響，節(jié)約性制度供給改革迫在眉睫。

牽頭醫(yī)院承擔(dān)絕大部分交易費(fèi)用，IDS的可持續(xù)性存疑。在縣域醫(yī)共體總體交易費(fèi)用中，牽頭醫(yī)院承擔(dān)的交易費(fèi)用為6234295.42元，占比達(dá)99.07%；在健聯(lián)體中交易費(fèi)用主要由牽頭醫(yī)院承擔(dān)為5344279元，占比為79.45%；在城市醫(yī)療集團(tuán)中交易費(fèi)用同樣主要由牽頭醫(yī)院承擔(dān)為74390591.35元，占比98.13%。牽頭醫(yī)院承擔(dān)了絕大部分交易費(fèi)用，尚未見(jiàn)到有關(guān)交易費(fèi)用補(bǔ)償?shù)母母锵壤ｉL(zhǎng)此以往，牽頭醫(yī)院可能或者不得不通過(guò)“虹吸病人”等途徑彌補(bǔ)交易費(fèi)用，不利于服務(wù)整合機(jī)制的建立和分級(jí)診療制度的鞏固。

患者亦需承擔(dān)相當(dāng)?shù)慕灰踪M(fèi)用，挫傷轉(zhuǎn)診意愿。縣域醫(yī)共體的298名轉(zhuǎn)診患者承擔(dān)的總交易費(fèi)用為308445.49元，平均每人承擔(dān)1035.05元；健聯(lián)體轉(zhuǎn)診的高血壓及糖尿病患者承擔(dān)了專(zhuān)項(xiàng)投入成本和轉(zhuǎn)診時(shí)間成本共計(jì)213093元，分?jǐn)傊撩坷D(zhuǎn)診患者是700.96元。在IDS服務(wù)框架下，患者勢(shì)必在了解轉(zhuǎn)診要求、信息搜尋、轉(zhuǎn)診等待、就診等待等方面付出相當(dāng)?shù)臅r(shí)間成本以及轉(zhuǎn)診的交通成本等。在未建立明確的補(bǔ)償機(jī)制的情形下，這種“患者說(shuō)不出但又能明顯感覺(jué)存在”的成本，無(wú)疑會(huì)降低患者轉(zhuǎn)診的積極性。

對(duì)策

各方主體認(rèn)知交易費(fèi)用特性。第一，交易費(fèi)用具有隱蔽性。在IDS建設(shè)過(guò)程中，由于各參與主體之間缺乏有效協(xié)同，以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能的重疊，導(dǎo)致了交易費(fèi)用的增加。為了降低這些隱蔽的交易費(fèi)用并提高整體效率，關(guān)鍵在于加強(qiáng)各行動(dòng)者之間的協(xié)作。特別是針對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者，應(yīng)將他們的醫(yī)療服務(wù)作為協(xié)作的先行領(lǐng)域，通過(guò)建立一個(gè)集臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)于一體的綜合管理機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)各參與方的利益融合，并建立互信互惠的合作關(guān)系。第二，交易費(fèi)用具有普遍性。IDS的構(gòu)建應(yīng)基于分級(jí)診療和連續(xù)服務(wù)的核心原則，以此作為其運(yùn)作的基本邏輯，明確劃分各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)職能，優(yōu)化患者轉(zhuǎn)診的流程，并加強(qiáng)不同行動(dòng)者之間的協(xié)作性。通過(guò)這些措施，有效減少在協(xié)作過(guò)程中產(chǎn)生的成本，如協(xié)調(diào)溝通成本、患者適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)的成本以及患者等待時(shí)間成本等普遍性交易費(fèi)用。

建立節(jié)約性制度供給。第一，明確服務(wù)分級(jí)和服務(wù)連續(xù)性?xún)身?xiàng)核心制度。在IDS建設(shè)初期，重點(diǎn)關(guān)注高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理需求，建立服務(wù)分級(jí)制度，分別制定對(duì)應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容包，明確服務(wù)包的責(zé)任主體（機(jī)構(gòu)+個(gè)人）。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)明確患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診流動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，建立連續(xù)性服務(wù)制度，重點(diǎn)加強(qiáng)內(nèi)部治理機(jī)制，特別是針對(duì)服務(wù)缺失或越權(quán)行為的治理，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸本職，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心任務(wù)。

第二，建立醫(yī)保支付、信息化、監(jiān)管和患者培育4項(xiàng)保障制度。一是建立醫(yī)保資金下沉制度，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生醫(yī)保資金總體占比逐年提高，從根本上增強(qiáng)鄉(xiāng)村兩級(jí)提供連續(xù)性服務(wù)的動(dòng)力和能力；二是建立內(nèi)部互聯(lián)互通的信息平臺(tái)，加強(qiáng)分級(jí)診療信息服務(wù)平臺(tái)在診療費(fèi)用管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理以及“處方延伸”等的功能，利用信息技術(shù)提高服務(wù)效率，通過(guò)信息賦能大幅淘汰冗雜制度；三是建立監(jiān)管制度，將各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心服務(wù)增長(zhǎng)量作為關(guān)鍵的考核指標(biāo)，推動(dòng)各機(jī)構(gòu)明確自身的角色和任務(wù)，實(shí)現(xiàn)有序的服務(wù)提供和發(fā)展；四是建立患者培養(yǎng)制度，積極宣傳和引導(dǎo)患者形成合理的就醫(yī)行為，通過(guò)建立聯(lián)合病房等方式促進(jìn)患者向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。同時(shí)，將培養(yǎng)居民的“健康己任”意識(shí)作為健康教育的重點(diǎn)，為IDS建立一套節(jié)約、高效的制度體系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

建立健全補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。第一，設(shè)置專(zhuān)項(xiàng)基金。一是由政府牽頭建立專(zhuān)項(xiàng)基金，用于支付IDS設(shè)計(jì)費(fèi)用以及各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)和運(yùn)行過(guò)程中所產(chǎn)生的額外開(kāi)支，調(diào)動(dòng)各方參與積極性；二是由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展績(jī)效評(píng)估，對(duì)節(jié)約醫(yī)保資金、減輕疾病負(fù)擔(dān)等方面的整體效益進(jìn)行量化分析。在政策規(guī)定的范圍內(nèi)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)分配必要的資金，用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施上下轉(zhuǎn)診、提供連續(xù)性服務(wù)等方面的積極行為。

第二，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)村兩級(jí)激勵(lì)力度。一是加大轉(zhuǎn)診管理服務(wù)的激勵(lì)力度，通過(guò)建立內(nèi)部轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)機(jī)制，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費(fèi)中，劃撥出一定比例的經(jīng)費(fèi)用于醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展患者上下轉(zhuǎn)診管理服務(wù)，用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員參與縣域醫(yī)共體運(yùn)行所付出的“額外成本”。